Cómo un solo golpe puede matar: el mecanismo invisible del traumatismo craneoencefálico

Un puñetazo, por sí solo, raramente mata. Lo que mata es lo que sucede inmediatamente después: la víctima cae hacia atrás, no controla la caída, y la parte posterior del cráneo impacta contra una superficie dura. En ese instante, el cerebro -que se encuentra suspendido en el líquido cefalorraquídeo dentro de la caja craneal- sufre un movimiento brusco de aceleración y desaceleración que provoca lesiones internas a menudo irreversibles. El nombre técnico de ese fenómeno es traumatismo craneoencefálico, y constituye, según la Sociedad Española de Neurología, la primera causa absoluta de muerte en menores de 45 años en España.

Cien mil casos al año en España

La incidencia del traumatismo craneoencefálico, conocido por sus siglas como TCE, es de aproximadamente 200 nuevos casos por cada 100.000 habitantes y año en España. La cifra absoluta se sitúa en torno a los 100.000 nuevos episodios anuales, según la Sociedad Española de Neurología. En centros hospitalarios de alto nivel, la mortalidad oscila entre el 20% y el 30%, y se concentra especialmente en los grupos de edad más vulnerables: menores de diez años y mayores de 65. La franja en la que el TCE genera más mortalidad neurológica es, sin embargo, la que va de los 15 a los 29 años, donde se convierte en la primera causa de muerte por encima de cualquier otra patología cerebral.

Los datos de la propia patología explican por qué un episodio aparentemente menor puede acabar siendo letal. Aproximadamente el 9% de los pacientes con TCE fallecen antes de llegar al hospital. Otro 6% muere durante el ingreso. El 70% de los supervivientes recupera funcionalidad completa, pero un 15% queda con incapacidad funcional de distinto grado, desde dependencia completa hasta limitaciones para regresar al puesto de trabajo previo.

El mecanismo: contragolpe y daño difuso

El cerebro humano flota dentro del cráneo en una piscina de líquido cefalorraquídeo. Cuando la cabeza recibe un impacto y se detiene bruscamente -al chocar contra el suelo, por ejemplo-, el cerebro continúa por inercia su movimiento durante una fracción de segundo. Esa inercia hace que el órgano choque primero contra el lado del cráneo más cercano al impacto y, en muchos casos, rebote contra el lado opuesto. El fenómeno se conoce como mecanismo de golpe-contragolpe.

Las consecuencias inmediatas pueden ser de varios tipos. La lesión axonal difusa rompe o estira las prolongaciones de las neuronas, lo que altera la transmisión de impulsos eléctricos en zonas extensas del cerebro. Los hematomas epidural, subdural y subaracnoideo son acumulaciones de sangre que ocupan espacio dentro de la cavidad craneal y pueden comprimir el tejido cerebral. Las contusiones, focales o difusas, dañan directamente el tejido nervioso en el punto de impacto.

A esta primera fase se suma lo que la literatura médica llama daño secundario. Horas después del traumatismo, el líquido se acumula en el cerebro y produce un edema que aumenta la presión intracraneal. Esa presión reduce el flujo sanguíneo al órgano y provoca isquemia: las neuronas dejan de recibir oxígeno y mueren. La lesión cerebral secundaria es, según la principal revisión de la especialidad publicada en la revista Neurocirugía, la principal causa de muerte hospitalaria tras un TCE.

Por qué la acera es decisiva

En los casos de muerte tras un altercado callejero, la superficie de impacto resulta determinante. Una caída sobre césped, arena o un suelo amortiguado puede saldarse con una contusión o un esguince cervical. La misma caída sobre asfalto, hormigón o un bordillo concentra toda la energía cinética del cuerpo en una zona muy reducida del cráneo y multiplica el riesgo de fractura, hemorragia interna y daño axonal severo.

La velocidad de caída de un adulto desde su propia altura supera los seis metros por segundo en el momento del impacto. La cabeza, que representa una porción significativa del peso corporal, transmite esa energía contra la superficie dura. Si el impacto se concentra en la región occipital -la parte posterior del cráneo, donde se aloja el cerebelo y donde transcurren los centros del control motor y respiratorio-, las consecuencias suelen ser especialmente graves.

La escala de Glasgow y el pronóstico

Los servicios de urgencias evalúan la gravedad de un TCE mediante la escala de coma de Glasgow, un sistema numérico que valora la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora del paciente. Una puntuación de 15 indica un estado neurológico normal; una de 3, el coma profundo. Los TCE se clasifican como leves cuando la puntuación se sitúa entre 13 y 15, moderados entre 9 y 12, y graves cuando es igual o inferior a 8.

El pronóstico depende de múltiples variables: la puntuación inicial en la escala de Glasgow, el estado de las pupilas en el momento del ingreso, la edad del paciente, el tipo de lesión que muestren las pruebas de imagen y, sobre todo, el tiempo que transcurre entre el traumatismo y la atención hospitalaria especializada. Las primeras horas son las que más determinan el desenlace. El equipo de UCI puede actuar sobre el daño secundario -controlando la presión intracraneal, manteniendo la oxigenación y la perfusión cerebral, reduciendo el edema- pero apenas tiene capacidad de intervenir sobre el daño primario producido en el momento del impacto.

El caso de Sevilla

El peatón de 49 años agredido el pasado miércoles en el barrio sevillano de Los Remedios fue estabilizado en el lugar por los servicios sanitarios del 061 y trasladado en estado crítico al Hospital Virgen del Rocío. Permaneció ingresado con pronóstico muy grave durante poco más de treinta horas. Falleció en la noche del jueves, según fuentes sanitarias, sin lograr recuperarse de las lesiones causadas por el impacto del puñetazo y la posterior caída sobre la acera de la calle Virgen del Águila.

La descripción clínica que ofrecen estos servicios coincide con la de los casos previos examinados por la justicia española en los últimos años. Lo que mata, en estos episodios, no es el agresor: es la física del impacto y la fragilidad del cerebro humano frente a una caída no controlada sobre asfalto.